Compila i campi e premi il pulsante "INVIA".
Ti risponderemo non appena la tua richiesta sarà stata valutata.
Tipo di candidato *:
DATI DI RESIDENZA
ALTRI CAMPI
Ha effettuato vaccinazione contro il virus Sars Cov 2 e sue varianti? *:
Ha ricevuto trasfusione di sangue, plasma, piastrine, emocomponenti, midollo osseo e trapianti d’organo, a partire dal 26/12/2020 sino ad oggi? *:
Modalità pagamento quota tesseramento annuale *:
Gruppo sanguigno *:
Donatore sangue *:
Ha avuto rapporti sessuali non protetti con partner vaccinati con tecnologia ad m-Rna, a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
Reintegrato dopo sospensione in ambito lavorativo? *:
Lei è un soggetto diabetico? *:
"SONO CONSAPEVOLE CHE CHI RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI È PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 46 D.P.R. N. 445/2000" CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI SOPRA DESCRITTE: *:
CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI RIPORTATE NEL DOCUMENTO ALL. 6 - "REGOLAMENTAZIONI ATTUATIVE ED ESONERO DI RESPONSABILITÀ DICENTRA" *:
Confermo di aver letto e accettato la normativa sulla privacy (vedi link sotto riportato) *:
La quota associativa per l'anno 2023 è: 25€ per associati maggiorenni; 20€ per associati minorenni:
Ha effettuato vaccinazione antinfluenzale a partire dal 01/08/2023 sino ad oggi? *:
Ha effettuato anestesie (locali o totali) a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
LINKS
Normativa sulla privacy
VAI ALLA PAGINA
https://www.associazionedicentra.it/privacy-policy/
Normativa sulla privacy
ALLEGATI
Formati consentiti: .pdf, .xls, .xlsx, .doc, .docx, .txt, .jpg, .png
se possibile, mantenere il formato del file scaricato
1) Fotocopia documento di riconoscimento fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione del Tuo documento di riconoscimento fronte/retro.
:
2) Fotocopia tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione della Tua tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
:
3) Attestazione di NON vaccinazione.
Modulo facoltativo
Attestazione (di NON vaccinazione) Covid estratta dal sito dgc.gov.it - sezione "certificazione verde covid-19". (vedi istruzioni All.5). Precisiamo che tale attestazione è vincolante SOLO nell'eventualità di una "potenziale donazione di sangue" ma non per i "potenziali riceventi trasfusione". L'iscrizione all'associazione è possibile quindi, anche in mancanza di questa Attestazione di NON vaccinazione.
:
4) Propria foto.
Modulo facoltativo
Propria foto (formati consentiti: JPG o PNG - NO PDF - dimensioni ottimali max: 300 x 300 px) da inserire sulla tessera associativa nominativa che verrà inviata al completamento della procedura di iscrizione.
:
5) Istruzioni per estrazione della documentazione attestante lo stato di NON vaccinazionescarica originale
Modulo facoltativo
6) Regolamentazioni attuative ed esonero di responsabilità Dicentrascarica originale
Modulo facoltativo
ALTRI CAMPI
Ha effettuato vaccinazione contro il virus Sars Cov 2 e sue varianti? *:
Ha ricevuto trasfusione di sangue, plasma, piastrine, emocomponenti, midollo osseo e trapianti d’organo, a partire dal 26/12/2020 sino ad oggi? *:
Modalità pagamento quota tesseramento annuale *:
Gruppo sanguigno *:
Donatore sangue *:
Ha avuto rapporti sessuali non protetti con partner vaccinati con tecnologia ad m-Rna, a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
Reintegrato dopo sospensione in ambito lavorativo? *:
Lei è un soggetto diabetico? *:
"SONO CONSAPEVOLE CHE CHI RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI È PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 46 D.P.R. N. 445/2000" CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI SOPRA DESCRITTE: *:
CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI RIPORTATE NEL DOCUMENTO ALL. 6 - "REGOLAMENTAZIONI ATTUATIVE ED ESONERO DI RESPONSABILITÀ DICENTRA" *:
Confermo di aver letto e accettato la normativa sulla privacy (vedi link sotto riportato) *:
La quota associativa per l'anno 2023 è: 25€ per associati maggiorenni; 20€ per associati minorenni:
Ha effettuato vaccinazione antinfluenzale a partire dal 01/08/2023 sino ad oggi? *:
Ha effettuato anestesie (locali o totali) a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:
LINKS
Normativa sulla privacy
VAI ALLA PAGINA
https://www.associazionedicentra.it/privacy-policy/
Normativa sulla privacy
ALLEGATI
Formati consentiti: .pdf, .xls, .xlsx, .doc, .docx, .txt, .jpg, .png
se possibile, mantenere il formato del file scaricato
1) Fotocopia documento di riconoscimento fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione del Tuo documento di riconoscimento fronte/retro.
:
2) Fotocopia tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione della Tua tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
:
3) Attestazione di NON vaccinazione.
Modulo facoltativo
Attestazione (di NON vaccinazione) Covid estratta dal sito dgc.gov.it - sezione "certificazione verde covid-19". (vedi istruzioni All.5). Precisiamo che tale attestazione è vincolante SOLO nell'eventualità di una "potenziale donazione di sangue" ma non per i "potenziali riceventi trasfusione". L'iscrizione all'associazione è possibile quindi, anche in mancanza di questa Attestazione di NON vaccinazione.
:
4) Propria foto.
Modulo facoltativo
Propria foto (formati consentiti: JPG o PNG - NO PDF - dimensioni ottimali max: 300 x 300 px) da inserire sulla tessera associativa nominativa che verrà inviata al completamento della procedura di iscrizione.
:
5) Istruzioni per estrazione della documentazione attestante lo stato di NON vaccinazionescarica originale
6) Regolamentazioni attuative ed esonero di responsabilità Dicentrascarica originale
NEWSLETTER
Il sottoscrittoLa sottoscritta,
nella consapevolezza che il proprio consenso è puramente facoltativo, oltre che revocabile in qualsiasi momento dalla propria Area Personale,
