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Telefono:
+

Cellulare:
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Data emissione documento:

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Rapporto con il minore *:


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Data di nascita tutore:

Sesso tutore:



Telefono tutore *:
+


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Il tutore potrà accedere all'Area Riservata del candidato utilizzando l'indirizzo e-mail indicato nel campo seguente.
N.B.: è possibile accedere alle aree riservate di più candidati di cui si è tutori utilizzando lo stesso indirizzo e-mail.

ALTRI CAMPI

Ha effettuato vaccinazione contro il virus Sars Cov 2 e sue varianti? *:

Ha ricevuto trasfusione di sangue, plasma, piastrine, emocomponenti, midollo osseo e trapianti d’organo, a partire dal 26/12/2020 sino ad oggi? *:

Modalità pagamento quota tesseramento annuale *:

Gruppo sanguigno *:

Lei attualmente è un donatore di sangue? *:

Ha avuto rapporti sessuali non protetti con partner vaccinati con tecnologia ad m-Rna, a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:

Reintegrato dopo sospensione in ambito lavorativo? *:

Lei è un soggetto diabetico? *:

"SONO CONSAPEVOLE CHE CHI RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI È PUNITO AI SENSI DEL CODICE PENALE E DELLE LEGGI SPECIALI IN MATERIA, AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART. 46 D.P.R. N. 445/2000" CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI SOPRA DESCRITTE: *:

CONFERMO DI AVER LETTO E ACCETTATO LE CONDIZIONI RIPORTATE NEL DOCUMENTO ALL. 6 - "REGOLAMENTAZIONI ATTUATIVE ED ESONERO DI RESPONSABILITÀ DICENTRA" *:

Confermo di aver letto e accettato la normativa sulla privacy (vedi link sotto riportato) *:

La quota associativa per l'anno 2024 è: 25€ per associati maggiorenni; 20€ per associati minorenni *:

Ha effettuato vaccinazione antinfluenzale a partire dal 01/08/2023 sino ad oggi? *:

Ha effettuato anestesie (locali o totali) a partire dal 01/01/2021 sino ad oggi? *:

LINKS

Normativa sulla privacy VAI ALLA PAGINA
https://www.associazionedicentra.it/privacy-policy/
Normativa sulla privacy

ALLEGATI

Formati consentiti: .pdf, .xls, .xlsx, .doc, .docx, .txt, .jpg, .png
se possibile, mantenere il formato del file scaricato

1) Fotocopia documento di riconoscimento fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione del Tuo documento di riconoscimento fronte/retro.
:

2) Fotocopia tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
Modulo obbligatorio
Carica qui la scansione della Tua tessera sanitaria nazionale fronte/retro.
:

3) Attestazione di NON vaccinazione.
Modulo facoltativo
Attestazione (di NON vaccinazione) Covid estratta dal sito dgc.gov.it - sezione "certificazione verde covid-19". (vedi istruzioni All.5). Precisiamo che tale attestazione è vincolante SOLO nell'eventualità di una "potenziale donazione di sangue" ma non per i "potenziali riceventi trasfusione". L'iscrizione all'associazione è possibile quindi, anche in mancanza di questa Attestazione di NON vaccinazione.
:

4) Propria foto.
Modulo facoltativo
Propria foto (formati consentiti: JPG o PNG - NO PDF - dimensioni ottimali max: 300 x 300 px) da inserire sulla tessera associativa nominativa che verrà inviata al completamento della procedura di iscrizione.
:

5) Istruzioni per estrazione della documentazione attestante lo stato di NON vaccinazionescarica originale
Modulo facoltativo

6) Regolamentazioni attuative ed esonero di responsabilità Dicentrascarica originale
Modulo facoltativo

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Ha ricevuto trasfusione di sangue, plasma, piastrine, emocomponenti, midollo osseo e trapianti d’organo, a partire dal 26/12/2020 sino ad oggi? *:

Modalità pagamento quota tesseramento annuale *:

Gruppo sanguigno *:

Lei attualmente è un donatore di sangue? *:

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