Iscrizione all'associazione LIO Lipedema Italia APS

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Malato *:
ignora sì no

Medico/i che ha/hanno effettuato la diagnosi:

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CONSENSI AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI: Letta e compresa l’informativa privacy “associandi e soci” esprimo come segue la mia volontà in relazione alle finalità accessorie (punto B dell’informativa- allegato 5 a fondo pagina):

I. Condivisione interna, limitata ai soci dell’Associazione, dei dati personali identificativi e di contatto, per permettere un’efficace comunicazione tra i soci:
ignora SI NO

II. Effettuare fotografie e riprese video a scopi promozionali dell’attività dell’Associazione:
ignora SI NO

III. Effettuare fotografie e riprese video in occasione di convegni o assemblee:
ignora SI NO

IV. Pubblicare sul sito web e/o su altri mezzi l’immagine del titolare di una carica associativa:
ignora SI NO

Dichiara di voler partecipare alla vita associativa, consapevole dei doveri del socio previsti dallo Statuto (tra cui partecipare all’Assemblea dei soci) *:

Dichiara di aver preso visione dello Statuto, accettandolo in ogni sua parte, e si impegna a osservare i Regolamenti dell’Associazione *:

Dichiara di voler pagare la quota associativa annuale, e di aver letto e compreso che essa, per l'anno sociale 2023, è di euro 40,00, che ha validità da gennaio 2023 e che scade il 31 dicembre 2023 (a prescindere dalla data di richiesta d'iscrizione) *:

ALLEGATI

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Allega copia di carta d'identità in corso di validità.
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3) Diagnosiscarica originale
Modulo facoltativo
Se hai compilato il dato "malattia" nel modulo tesseramento, aggiungi la copia della diagnosi di lipedema del medico.
Le richieste che nel modulo tesseramento hanno spuntato il dato "malattia", ma non hanno allegato la diagnosi verranno associati come non malati.
Carica il modulo:

4) CONSENSI AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI NEL CASO IL RICHIEDENTE SIA UN MINORE:scarica originale
Modulo facoltativo
Scaricare il seguente modulo e re inoltrarlo firmato come allegato

5) Informativa Privacy “associandi-soci” e Statutoscarica originale
Modulo facoltativo
Da leggere e conservare

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